top of page

STARTPAGINA
BEHANDELINGEN
- LASERONTHARING
- GELAATSVERZORGING EN HUIDVERBETERING
TARIEVEN & BOEKEN
FAQ
OVER
CONTACT
ALGEMENE VOORWAARDEN
Spaarkaart
MEER

Use tab to navigate through the menu items.

Intakeformulier

Voornaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

Adres

Is dit uw eerste laserbehandeling?

Is de tint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?

Wanneer bent u voor het laatst in de zon geweest?

Gevoeligheid/pijngrens *

Niet gevoelig

Normaal

Gevoelig

Gebruik u 1 of meerdere van de onderstaade medicijnen of zalfjes? * Vereist

Acne (Ro-Accutane

Andere Acne medicijn/zalf

Antidepressiva

Sint-Janskruid

Penicilline

Ontstekingsremmers

Geen van allen

Heeft u implantaten in de onderkaak?

Heeft u momenteel een oncologische aandoenig?

Zo ja, heeft u last van overgevoeligheid van de huid na oncologische behandelingen?

Heeft u in de voorbije 3 maanden een operatie ondergaan? Zo ja, heeft u littekens en waar bevinden deze zich op het lichaam?

Achternaam

E-mailadres

Geslacht

Welke lichaamsdelen moeten behandeld worden?

Wat is de kleur van het haar?

Maakt u regelmatig gebruik van de zonnebank?

Gebruikt u zelfbruiningsmiddel?

Heeft u een pacemaker?

Heeft u in de voorbije 6 maanden een hartinfarct gehad?

Heeft u in de voorbije 3 weken een koorstlipinfectie gehad?

Heeft u in de voorbije 3 weken gordelroos gehad?

Heeft u piercings of tatoeages t.h.v de te behandelen zone?

Zo ja, waar?

Heeft u metalen in of net onder de huid waar we behandelen?

Heeft u pinnen of schroeven in gewrichten of botten t.h.v. de te behandelen zone?

Heeft u 1 of meerdere vande onderstaande aandoeningen? * Vereist

Diabetes

Huidziekten

Pigmentafwijkinen (zoals vitiligo en melasma)

Epilepsie

Geen van allen

Ik heb de vragen naar waarheid beantwoord.

Ik accepteer de algemene voorwaarden & privacy policyBekijk de voorwaarden

Ik weet dat ik de zone(s) moet scheren voor mijn behandeling. Ik bevestig dat ik de zone(s) minimaal 6 weken voor mijn behandeling niet heb geëpileerd en minstens 2 weken niet heb gezond of gebruik gemaakt van de zonnebank of zelfbruiner

Bedankt voor de inzending!

bottom of page